肌钙蛋白检测的临床意义
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肌钙蛋白检测的临床意义
肌钙蛋白检测的临床意义
01 :肌钙蛋白的临床应用——肌钙蛋白T与肌钙蛋白I有什么区别？
心肌细胞坏死时，血浆中主要表现为游离cTnT和cTnI-cTnC复合物，虽然常规中两个项目的区别不大，但还是有一些区别。
随着hs-cTnT和hs-cTnI的出现，有学者研究这个两个指标还是有一定的区别的，其研究表明：
① hs-cTnT检测时间窗可能较hs-cTnI更宽。
② 早期监测hs-cTnI对NSTEMI的诊断准确性可能高于hs-cTnT。
③ 在预测急诊患者全因死亡率时，hs-cTnT可能优于hs-cTnI。
④ hs-cTnT预测NSTE-ACS患者远期预后可能优于hs-cTnI。
《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》（2021）中【推荐意见1】:
（1）心肌肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）特异地表达于心肌细胞中，心肌损伤或坏死时以单体和复合物等多种形式释放到外周血，是心肌损伤的生物标志物，两者在AMI诊断中具有同等价值。（2）高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术可检出从心肌细胞胞浆内释放至外周循环血中的少量游离心肌肌钙蛋白（cTn）。（后续的推荐意见均来自于心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识文件中，具体内容请参看原文）。
02 :肌钙蛋白与高敏肌钙蛋白的区别，以及肌钙蛋白检测时对实验室的要求？
普通肌钙蛋白与高敏肌钙蛋白测定的是同一种物质，只是检测系统的灵敏度不同，共识中对两者的检测要求如下：
【推荐意见2】：
（1）hs-cTn检测方法应当满足在超过50%健康男性和女性人群外周血中均能够稳定地检测到cTn，且检测的结果等于或高于检出限，同时第99百分位浓度下CV≤10%，否则为普通心肌肌钙蛋白（con-cTn）检测方法。（2）con-cTn要求在20%~50%健康人群外周血中能够稳定地检测到cTn，同时第99百分位浓度下CV值≤20%时，为临床可接受。hs-cTn和con-cTn检测的均为cTn，差异在于检测系统灵敏性，而不是被测物质。
知识扩充：
LoB：指检测系统重复检测不含cTn的空白样本时的背景检测值，即检测“噪音”。用多次重复检测空白样本结果的第95百分位值表示。
LoD：指检测系统在95%的情况下能检测到的最低cTn浓度，此处的CV较大，准确性较低。
LoQ：指检测系统能准确检测到的最低cTn浓度，通常指CV为20%情况下检测到的cTn浓度。
CV：指检测系统重复检测某cTn浓度时标准差与均值的比值。CV越小，检测精密度越好，越能观察到cTn水平的小幅变化。
99th URL：指将表观健康人的cTn浓度值从小至大排列，处于第99位（具体为第99位与第100位的均值）的cTn浓度值称为表观健康人第99百分位值。
【推荐意见3】：
（1）临床实验室应该至少验证LoD、LoQ、99th URL以及附近浓度下的总CV。每年至少验证1次，也可以根据需要增加次数。（2）引进即时检测（POCT）检测系统时，应评估LoD和99th URL浓度下CV值等性能参数。（3）临床诊断性能评价也十分重要，有条件的实验室应开展。
对于实验室的质控及报告方式的推荐意见如下：
【推荐意见4】：
（1）对于hs-cTn检测，中心实验室应该每天至少检测3种浓度的质控物1次。（2）对于con-cTn检测，临床实验室应该每天至少检测两种浓度的质控物各1次。（3）在开始检测患者样本之前，可接受的精密度至少要低于或接近生产厂家声称的数值。
【推荐意见5】：
（1）用整数报告hs-cTn浓度，单位为ng/L，对于质控数值建议保留一位小数。（2）用保留两位小数的数值报告con-cTn浓度，单位为ng/ml或μg/L，对于质控数据建议保留3位小数。（3）建议制造商应公开其选择表观健康人群的入选和排除标准，并明确其99th URL的统计方法。（4）hs-cTn使用性别特异性99th URL，con-cTn提供统一99th URL。
03 :肌钙蛋白在急性冠脉综合征（ACS）中的应用？
急性冠脉综合征可分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定性心绞痛（UA），但在临床实践中两者的肌钙蛋白表现并不相同。
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：
在极早期时肌钙蛋白可以是正常的，随后约在症状发生2小时后开始显著升高，而且升高迅速，呈指数级别增加，1-4小时后就会升高3-4（或更高）个数量级以上，24小时到48小时达到高峰，晚期逐步回落，下降曲线较为平缓，结合患者症状，心电图动态演变，往往能早期比较准确地做出STEMI诊断，从而启动快速处置。目前临床中已逐步开始采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，通常在症状出现后1小时内就会增高，并在一段时间内（通常为数天）保持升高状态。
急性非ST段抬高性心肌梗死/不稳定性心绞痛（NSTEMI-ACS）：
由于NSTEMI-ACS的病理生理学基础并不是冠脉血管的完全闭塞，所以NSTEMI-ACS在发病初始阶段肌钙蛋白升高并不十分明确，病情容易变化发展，临床医生需要重复监测心肌蛋白，结合心电图变化，才能做出诊断。
采用hs‑cTn检测方法后，推荐连续监测时间间隔更短的快速诊断流程。0~1h流程为最佳策略，0~2h流程为次优策略。经0~1、0~2h流程判断后仍需要进一步观察的患者，需在3h再次检测hs‑cTn。如果0~1、0~2h连续监测无法实现，可采用0~3h快速流程。
0-3小时诊断流程↓
【推荐意见7】：
（1）cTn是诊断AMI的首选标志物，TnT、TnI诊断价值相同。（2）cTn水平出现上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。
【推荐意见8】：
（1）所有疑似ACS患者均应检测cTn，不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。（2）0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs-cTn检测方法，并进行临床验证。（3）单次检测hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3h患者的AMI风险。（4）单次检测con-cTn阴性，或低于LoD不可直接排除AMI，应在6h后再次检测，观察其变化。
04 :肌钙蛋白与心肌损伤的关系？
心肌损伤的诊断标准：cTn高于99th URL诊断为心肌损伤，如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病。
05 : 肌钙蛋白升高的非AMI的原因
cTn用于诊断心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死：
不少心力衰竭患者（包括射血分数减低和射血分数保留的患者）的hs‑cTn高于99th URL，在急性失代偿心力衰竭患者中也能检测到hs‑cTn的动态变化。 所有急性失代偿心力衰竭患者应该立即检测cTn和心电图。如果cTn出现明显的升高和下降，尤其是伴有缺血证据时（胸痛或等同症状、心电图、影像学），应该诊断为1型心肌梗死。
cTn用于诊断Takotsubo综合征 ：
Takotsubo综合征的临床症状与AMI极为相似，常见于女性患者。95%患者会出现一过性cTn升高，但是与较为广泛的心电图ST‑T改变比较，其峰值水平较低。 如果患者存在冠心病，与心肌梗死的鉴别更为困难。尽快进行超声心动图或冠状动脉造影检查有利于鉴别诊断。Takotsubo综合征患者左室造影检查特征性改变为“章鱼篓”，有利于鉴别诊断。
cTn用于诊断肾脏疾病相关的心肌损伤：
很多慢性肾功能不全的患者存在cTn水平稳定性升高状态，尤其是cTnT。如果cTn水平一直稳定，心肌梗死的可能性小，但并不能除外冠心病。如果cTn存在明显的波动，可能的原因是容量负荷过重，充血性心力衰竭或心肌梗死。Hs‑cTn检测仍是在肾功能不全患者中鉴别AMI的首选工具，为减少漏诊，并不推荐依赖单次检测更高的cut‑off值，而更应依赖于动态监测hs‑cTn水平变化，同时结合缺血证据做出支持心肌梗死的诊断。值得注意的是，透析后短时间内hs‑cTn水平可能下降10%~12%。
cTn用于诊断全身性疾病导致的心肌损伤：
重症患者常常出现cTn升高，可能是2型心肌梗死，也可能是1型心肌梗死。临床医师应依据全身性疾病的临床特点及其他辅助检查特点，进一步寻找病因。
cTn 用于诊断手术操作相关的心肌损伤：
（1）心脏导管及手术相关的心肌损伤及围手术期（术后48 h内）再发心肌梗死诊断 诊断手术相关的心肌梗死不应以单独的hs‑cTn异常升高作为依据，必须包括新的心电图缺血证据、新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据。 （2）非心脏手术相关的心肌损伤 围手术期心肌梗死是非心脏手术的重要并发症且与不良预后相关，为避免误诊，诊断心肌梗死仍需依赖缺血的客观证据，如心电图和影像学变化等，但多数患者无缺血症状和心电图改变。
【推荐意见9】：
cTn高于99th URL，且变化幅度超过20%，考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%，则可能为慢性心肌损伤。动态监测结合临床情况是明确心肌损伤病因的重要手段。心力衰竭、肾功能不全、全身性疾病、手术、感染甚至药物治疗均能导致心肌损伤，不同疾病的确诊需要结合临床情况。
06：hs-cTn 在普通人群心血管危险分层中的应用
hs-cTn在有症状和无症状个体中检出率均很高，且与性别、年龄、心血管风险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）以及心脏功能（左心室重量、左心室收缩、舒张功能指数等）呈正相关。在普通人群中，即使hs‑cTn 在正常范围内微小升高（即低于正常第99百分位数），也可以预测无症状个体的心血管疾病和死亡率的长期风险。相反，hs‑cTn水平非常低，即接近或低于LoD的个体具有较低心血管风险。此外，hs‑cTn也可对于心血管风险干预措施（如他汀治疗、生活方式改变或控制体重）做出反应，而其价值与心血管风险调整平行。
hs-cTn与现有心血管危险评分系统相结合可以显著提高长期心血管风险的预测能力。当hs‑cTn用于普通人群心血管危险分层时，应注意以下问题：
① hs-cTn更适用于传统心血管风险分层的中风险人群或者长期暴露于心血管危险因素中个体的风险评估；
② hs-cTn危险分层截断值不宜采用99th URL，而应根据方法学、性别和年龄等建立特异性截断值；
③ hs-cTnI和hs‑cTnT可能提供互补而不是冗余的信息；
④ 中国普通人群数据尚缺乏，经济效益分析有待进一步阐明。
【推荐意见10】：
hs-cTn（不是con-cTn）可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层，预测心血管事件。
07 : ACS的实验室分析路径
把其中的部分内容放大：ACS后心肌标志物的变化如何
对于心肌梗死的诊断，心肌标志物在其中充当了一个很重要的角色，特别是对于NSTEMI的诊断，更加倾向于实验室提供的资料。在心肌标志物中，肌钙蛋白cTn在其中起到了重要作用，不仅仅是因为这个项目相对稳定且持续升高时间内容易被检测到，更是因为这个项目是可以作为POCT进行快速检测。然而，肌钙蛋白增高时候的判断需要综合考虑患者其他的情况，肌钙蛋白增高仅仅是说明心肌受损，其受损的病因是需要思考的，比如心肌炎、脓毒血症等其肌钙蛋白也会升高且数值会升高的很明显，但其未必会发展为AMI，因此，动态的检测肌钙蛋白对于临床诊断更为有意义。此外，对于实验室项目中，需要同时注意BNP或NT-BNP这个项目的参考价值，联合这个两个项目，加上肌红蛋白和CKMB-MASS等实验室检查，对NSTEMI的诊断意义将更加明显。
参考文献：
1.心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J] .中华医学杂志, 2021, 101(37) : 2947-2961..
2.医学检验项目选择与临床应用（第二版），人民卫生出版社
3. 吕星 等，心肌肌钙蛋白Ｔ检测方法及其临床应用，国际检验医学杂志,2012,33（13）:1627-1629.
4. 尹焕才 等，心肌肌钙蛋白I与AMI诊断及其检测方法研究综述，现代生物医学进展，2010,10(19):3782-3785.
5. Eric Christenson, et al. Coronary Artery Disease 2013, 24(8):698-704.
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